▶ 시간 : 18:00-20:00 

▶ 장소 : 본관 지하1층 재활치료실

▶ 강사 : 김민성 팀장님

▶ 주제 : Case conference

 금일 교육에서는 소뇌손상으로 인한 Ataxia환자에 대하여 case conference를 하였습니다.

전체적으로 소뇌는 달걀모양이며 정중면 부분이 잘록하고 위, 아래로는 편평하며 좌,우 길이가 깁니다.

소뇌는 뒤뇌 중에서 가장 큰 부분이며, 뇌줄기 뒤쪽에 위치하고 있어 뇌줄기의 각 부분을 연결합니다.

소뇌는 뇌의 전체 용적 중 단지 10% 밖에 차지하지 않지만 뇌에 있는 신경세포중 70%이상이 존재합니다.

 바깥에 회색질로 이루어진 소뇌겉질, 안쪽에 백색질로 이루어진 속질체, 그리고 속질체에 파묻혀 있는 4쌍의

신경핵 덩어리들인 깊은 소뇌핵으로 이루어 집니다. 소뇌의 기능적인 연결은 대뇌겉질과 척수로 정보를 받아들여

처리한 다음 다시 최종적으로 대뇌겉질과 척수의 아래운동신경세포로 보내어 움직임을 조절합니다.

 소뇌의 기능은 의식하 수준에서 운동조절을 담당합니다. 소뇌에서 정보를 처리해서 내보내는 출력정보보다

소뇌로 들어오는 입력 정보가 40배나 많습니다. 그러므로 소뇌는 움직임과 관련된 광범위한 정보를 받아들여서

통합하고 처리하여 과제를 연습하는 동안 의도했던 움직임에 점차 가깝게 과제를 수행할 수 있도록 조절합니다.

 대뇌겉질에서 형성된 수의운동의 계획 및 시행에 관한 정보를 동시에 받고 있기 때문에, 소뇌는 의도된 운동명령과

실제 움직임이 일어난 결과에 대한 고유감각 정보를 비교할 수 있다하여 비교측정기(comparator)라고 부릅니다.

또한 비교를 통하여 움직임의 오차를 감지할 수 있다고 하여 오차감지기(error derector)라고 부르기도 합니다.

우리가 새로운 운동과제를 반복하여 연습하면 일련의 소뇌의 이러한 기전을 통해서 과제 수행에 대한 오차가 점차

줄게되고, 결과적으로 운동과제를 학습하게 됩니다. 또한 학습된 운동과제를 계속적으로 연습하게 되면 의식적으로

거의 집중하지 아니할지라도 효과적이고 효율적인 최적의 운동과제를 수행 할 수 있게 됩니다.

 소뇌의 손상은 움직임에 대한 공간적 정확성과 시간적 협응을 방해합니다. 이것은 균형을 손상시키고 근육긴장도를

감소시킵니다. 특히 인지 기능과 운동 학습에 영향을 미칩니다. 소뇌손상은 한쪽 소뇌의 병변 때의 증상은 반드시

같은쪽의 팔 다리에 국한되어 나타납니다. 그 이유는 소뇌로 들어오는 모든 신경로는 같은 쪽 양상을 보이거나

아래쪽에서 신경로가 교차하더라도 소뇌로 들어갈 때에는 다시 한 번 교차하기 때문입니다. 또한 소뇌는 풍부한

감각신경로들을 받고 내림 운동신경로로 보내지만 감각장애나 근육마비는 초래하지 않습니다. 또 다른 특징은

수의적인 움직임을 할 때에 조화로운 움직임의 장애를 보이나 바닥핵 손상에서 보이는 불필요한 불수의운동은 나타

나지 않습니다. 한쪽 소뇌반구의 손상은 같은 쪽 상지의 의도적 떨림같은 조화롭지 못한 움직임을 보이고 하지에서는

근육약화나 감각장애 없이 불안정한 걸음걸이를 보입니다.

 목표물까지 거리를 정확히 재지 못해 목표물에 도달하지 못하고 빗나가게 되는 겨냥이상(dysmetria), 작용근과

대항근이 빠른 속도로 반복적인 작용을 하는데 장애가 생기는 길항운동반복불능증이 나타납니다. 길항운동반복불능증

의 예로는 아래팔의 엎침과 뒤침을 연속적으로 반복할 때 행동이 느리고 서투른 듯이 보이며 불규칙해집니다.

또한 정확한 운동을 수행하기 위하여 관계되는 근육상호간의 협조적인 조화운동장애 때문에 각 근육이 독립적으로

작동되므로 복잡한 조화운동을 하기 어려워지는 근육간 협조불능이 발생할 수도 있습니다. 또한, 근육의 긴장도를

급격히 바꾸지 못하는 반발현상을 보이기도 하는데, 이는 환자의 팔을 잡아당기게 하면서 손을 잡고있다가

관찰자가 손을 놓으면 팔을 제동하지 못하는 것입니다.

 Ataxia는 움직임 조절의 문제인데, 주로 움직임의 비율, 범위, 방향 그리고 힘의 조절장애입니다. 이것은 균형을 위한

정교한 적응이나수의운동 둘 다에 기초한 기능적인 운동에 영향을 미칩니다. 균형반응은 지연되고, 과도하거나

부적절합니다. 자세적응은 정상보다 더 크게 나타나거나, 작은 범위의 움직임을 조절하기도 어렵습니다.

 특히, 근위쪽 자세 안정성의 결핍 때문에 환자는 중력의 영향을 받는 자세나 활동을 유지하기가 어렵고, 변화하는 환경

조건에 적응하기가 어렵습니다.

 많은 환자들은 안정성을 얻기 위하여 수의적으로 움직임을 고정함으로써 보상합니다. 이들은 몸통이 뻣뻣해지고

머리와 몸통 움직임이 제한되고, 특별히 회전운동이 제한됩니다. 손을 몸통 가까이 위치시켜 안정성을 제공합니다.

빠르게 움직임으로써 균형 결핍을 보상하려 합니다. 대부분 환자들은 시각고정과 눈-손 협응에서 빈약함을 나타내고,

이차적으로 팔의 실조운동, 안구진탕, 머리운동의 수의적인 제한이 나타납니다.

 Ataxia환자의 치료 목표로 환자의 움직임을 위한 posture background를 증진시킵니다. 이는 근위쪽 안정성을

증가시키고, 환자가 움직임의 작은 범위에서 조절을 배우도록 균형적응을 증진시키는 것입니다.

 또 환자의 움직임이 부드러워지고 원활해지도록 agonist, antagonist 사이의 co-activation을 조절하거나 증진시킵니다.

antigravity position에서 조절되고 목적 있는 움직임을 환자가 경험할 수 있도록 하고, 환자가 안정성을 위해서

시각을 사용할 수 있도록 시각고정과 눈-손 협응을 증가시킵니다.

 환자의 움직임에서 회전을 경험하도록 하고, 움직임에 대한 환자의 수의적인 제한을 감소시킵니다. 그리고 환자가

움직일 때 원하는 지점으로 다시 돌아올 수 있도록 정중선과 수직에 대한 지각을 재발달 시킵니다.

 치료사는 처음에 움직임의 작은 범위에서 부드럽고 차근차근하게 자극해야만 하고, 환자가 더 나은 조절을 얻도록

점차 증가시킵니다. 치료는 정상적인 체중지지면과 함께 항중력 자세에서 균형훈련에 초점을 두어야만 합니다.

항중력 자세에서 균형과 자세안정성을 발달시키기 위한 치료의 첫 단계는 더 안정성 있는 자세를 만들어주는것입니다.

pressure 혹은 approximation의 사용과 안정성을 위한 많은 고정점을 가진 테이블의 사용은 일부 근위쪽 자세조절과

균형을 발달시키기 전까지 환자가 신체의 한 부분을 조절하는 것을 멈추어야 합니다.

 치료진전에 따라서, 치료사는 천천히 치료사의 조절과 유도를 줄여나갑니다. 또한 언어체계의 협력부전을 회복시키기

위해 치료는 expiration의 조절에 노력을 해야 하는데, 안정된 자세에서 rib cages에 치료사의 손으로 과도한 압력을

주면서 환자가 숨을 내쉬도록 합니다.

 근위쪽에 부착된 weights는 몸통과 근위쪽 안정성을 증진시키고, 원위쪽 움직임의 오류를 줄여줍니다.

치료는 환자들이 특히 결핍되어 있는 안정성과 특정한 자세에서의 근육조절을 얻는데 초점을 맞추어야 합니다.

소뇌의 구조, 기능 등 이론교육과 환자DEMO까지 다양하게 교육을 준비해 주신 '김민성 팀장님' 수고 많으셨습니다 !!

또한 치료이후 고단함에도 불구하고 남아서 교육을 들으신 본 병원 선생님들 모두 수고하셨습니다 !

환자에게 건강을 ! 임직원에게 보람을 ! 가족들에게 안심을 !

모두가 행복한 병원 서울 에이스병원
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