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젊고유능한 의료진과 맑은에너지가 넘치는 서울에이스재활요양병원

진단서 발급

진료차트

① 원무과 접수

영상자료(Film)
사본발급

① 원무과 접수
② 담당의사 진료 ② 담당의사 진료
③ 제증명창구 발급 ③ 사본발급비 수납
④ 확인 및 날인 ④ 원본 복사
⑤ 발급 완료 ⑤ 발급완료

구비서류안내

환자의 동의가 가능한 경우

환자의 동의가 어려운 경우

  • 환자본인
    본인임을 확인할 수 있는 서류
    (주민등록증, 여권, 운전면허증, 공무원증 등)
  • 환자의 친족 (배우자, 직계존속.비속, 배우자의 직계존속)
    • 신청자의 신분증
    • 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계 확인서류
    • 환자 자필 동의서
    • 환자의 신분증 사본
  • 환자가 지정한 대리인 (보험회사 등)
    • 1. 신청자의 신분증
    • 환자가 자필 서명한 동의서(하단 다운로드)
    • 환자가 자필 서명한 위임장(하단 다운로드)
    • 환자의 신분증 사본
  • 미성년자(만14세미만)의 법적대리인
    • 신청자의 신분증
    • 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계 확인서류
  • 미성년자(만14~17세)의 법적대리인
    • 신청자의 신분증
    • 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
    • 환자가 자필 서명한 동의서(하단 다운로드)
  • 군복무중일 경우
    • 신청자의 신분증
    • 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친조관계 확인서류
    • 병적증명서 또는 복무확인서
  • 사망한 경우(배우자, 직계존속.비속, 배우자의 직계존속)
    • 신청자의 신분증
    • 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계 확인서류
    • 사망진단서 또는 제적등본
  • 의식불명 또는 중증질환
    • 신청자의 신분증
    • 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계 확인서류
    • 환자가 의식불명 또는 중증의 질환이나 부상으로 자필서명을
      할 수 없음을 입증하는 서류
  • 행방불명의 경우
    • 신청자의 신분증
    • 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
    • 주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실 입증 서류
  • 의사무능력자의 경우
    • 신청자의 신분증
    • 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
    • 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의 진단서